中華民國110年7月5日
指導顧問：劉懿德；責任編輯：胡善慧、吳素華；
採訪撰文：洪敏隆；專題企畫：吳素華

「醫生，我什麼時候有機會可以打到疫苗？」、「我的身體狀況打AZ疫苗會不會血栓？」、「打國產的高端疫苗到底保護力夠不夠？」台灣5月中旬新冠肺炎疫情升溫，到6月15日開放75歲以上長者施打，傳出多起猝死病例。面對病人的惶恐及詢問，高雄市大岡山社區醫療群的家庭醫師們，總是細心解說安撫民眾情緒，因為長年建立的信賴關係，讓病人寬心不少。

「台灣當前最重要是提高疫苗施打率，診所醫師的可近性和對病人的熟稔度是不可或缺的主力。」2003年就結合數十家診所推動成立大岡山社區醫療群、高雄縣醫師公會理事長王宏育，談及家庭醫師的防疫角色是「走在最前、守到最後」，他形容醫院是大後方，診所就是前方，家庭醫師在前線把關過濾病人，並投入社區篩檢行列，讓大本營不會崩潰，而後續進行疫苗接種及提供病人諮詢，為建構完善的防疫體系及確保病人健康盡心盡力。

王宏育表示，去年台灣施打流感疫苗700萬劑，有37%是在診所，約4,000家診所的醫師每6年要上4小時感控學分課程（註一），護理師每年要上3小時，並且診所要能提出施打疫苗的場地動線、流程。有了這樣的整備經驗，就算將來台灣疫苗數量多到1,000萬、2,000萬劑時，有施打疫苗經驗的診所，將會是醫院、大型注射站以外的主力，尤其是沒有大型醫院，且大型注射站也開不了的偏鄉社區，疫情一旦蔓延會很麻煩，為維護偏鄉弱勢者，一定要靠基層診所醫師。

催生宜蘭居家醫療網的宜蘭縣公會理事長王維昌說，宜蘭縣規劃接種疫苗有8條線，醫院負責其中2條線，其他由基層醫療負責防疫作戰，目前宜蘭共有13個社區醫療群，防疫功能就在這時展現出來，會主動通知病人「要出來快篩」、「要出來注射疫苗」，雖然接種疫苗後會有發燒等症狀，但對長者預防效果很好，民眾接種後，若出現慌張或身體不適的狀況，家醫是最好的諮詢對象。

落實基層醫療生態　民眾對醫療群、家醫制仍一知半解

2003年由中央健康保險局推出「家庭醫師整合照護計畫」，內容包含一群實際從事基層醫療的醫師，約5至10人組成一個群組，與社區型醫院合作，共同提供該社區整體性醫療服務及長期照護。除了強化診所與醫院間的雙向轉診機制，並能讓患者在面對醫療保健問題時，尋求「厝邊好醫生」協助，在第一時間釐清症狀與問題，給予最適當的治療，避免患者求診錯誤，造成醫療資源不必要的浪費。

中華民國醫師公會全國聯合會常務理事、花蓮嘉光耳鼻喉科診所院長黃啟嘉說，台灣邁向高齡化社會，國民健康照護更需要健全的社區與家庭醫師系統，任何病痛由基層家庭醫師把關，分辨輕重，協助民眾選擇適當層級的治療，才符合民眾的需求。他強調老年患者往往需要的是在地化的醫養結合照顧，除了專業的醫療處方外，更需要醫師提供全面性的社會處方，包括家屬和老年患者的互動與照護建議等，這些都是基層而非醫學中心才有的醫療生態。

社區醫療群很重要的是建立家庭醫師制度，然而家醫制度儘管已在台上路18年卻仍未普及，從衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）資料顯示，運用的民眾仍佔少數。雖然預算逐年提高，從2018年至2021年，分別是24.3億、28.8億、35億、36.7億元，但參與醫師到今年6月7日統計7,683人，占整體醫師比例約４成，家醫制的收案會員數591萬人，占總人口約2成5 。

台灣醫療改革基金會研究員吳奎彥表示，衛生福利部2017年統計，兩種以上慢性病的國人有416萬人，約每5.5位國人就有一位是多重慢性病，在人口結構老化及疾病型態轉變下，家庭醫師計畫以人為中心、社區為導向的在地照顧是很好的方案，但比較需要被照顧的慢性病患者或65歲以上長者，只占收案人數的4到6成，且從2019年健保署公布的家庭醫師整合性照護計畫之監測指標跟執行成效，其中門診雙向轉診率、每10萬人潛在可避免急診件數均未達到政策設定的目標（見p.12、p.13）。

吳彥奎表示，分級醫療是家醫計畫很重要的目標，但觀察實施分級就醫，西醫基層診所的就診人數雖停止下降，地區醫院卻仍微幅提升，顯示民眾還是多往大醫院跑，分級就醫制度的結構沒有太大變化。家醫制度沒有發揮的關鍵，原因在於民眾對家醫及社區醫療品質是否信任、就醫習慣、缺乏就醫諮詢管道等。

制度僵化資源有限 趕不上在地需求

隨著少子化、人口老化現象，在台灣許多地區為緩解醫療體系與家庭照顧者的過度負荷，翻轉了傳統的醫療型態，出現以醫生配合病人生活的居家（在宅）醫療。王維昌談到社區醫療已無法滿足高齡社會需求，很多病人根本走不出來，因此在宜蘭結合60幾個診所，及居家護理院升級為居家醫療，每天涉入社區病患的住家，服務對象包括重症或在家安寧的成員，約600多人。

「鄉村快速老化，以後每個社區都需要居家醫療。」王維昌說，診所醫師長期、就近照顧社區的病人，醫生熟悉病人的病史和家庭狀況，更能讓病人得到完整照顧，強化醫師走入社區、家庭，不只配合長照1.0轉向2.0的發展，也是國際上正在推行的「Hospital at Home」（醫院到宅）趨勢，但台灣健保制度僵化，現在醫生投入的居家（在宅）醫療都是做功德，並未獲得政府奧援。

回歸家醫制度本身，《全民健康保險法》44條雖明定「促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度，家庭責任醫師制度之給付，應採論人計酬為實施原則」，但吳彥奎認為家醫制度論人計酬並未落實，且要落實家醫責任制，《全民健康健保法》42條「同病同酬」及43條「就醫負擔」應該要一同落實，但現實面健保署只希望調整部分負擔來促進基層醫療，效果有限。

王宏育舉美國的「強制轉診制度」為例，民眾必須取得所屬家醫開立的轉診單，才能前往大醫院看診，否則就要支付大筆費用，相對台灣看病沒有限制。此外，健保費並未支應「家庭醫師整合照護計畫」足夠費用，這兩年雖增加到30幾億預算，但已要服務近600萬人，且社區醫療群有的有使命感，有的沒有，評分標準僵化，並未給予特色醫療群多一點資源。

家醫制在疫情期凸顯重要 提供24小時電話諮詢

儘管家醫制度有待改善之處，不過醫界認為家醫制度對社區居民健康照護還是發揮不少成效。王宏育就很肯定健保署將高風險、免疫力相對差，或常看病的國民強制納入「家庭醫師整合照護計畫」，因為這群人正好是防疫高風險族群，他們與其家庭醫師建立熟稔關係後，有任何問題或擔心煩惱，白天都可以打電話到診所請求協助，非上班時間也有「24小時電話諮詢專線」，讓最熟悉病人身體狀況的家庭醫師提供服務，及醫療上所有的諮商指導及心理支持。

黃啟嘉認為，過去的醫療僅限於點（醫師）對點（病人）的線性醫病關係，家醫計畫讓不同科別醫師從自己的專科出發，成為病人的家庭醫師，例如：眼科醫師會幫忙檢查糖尿病等慢性病的相關視網膜剝離症狀，藉由平行轉診與其他科別醫師組成醫療群，共同照護病人不同科別的問題，從線到面讓醫療照護立體化。

吳彥奎說，社區醫療群有24小時諮詢電話進行就醫諮詢的評估，對民眾來說，能獲得醫師的寶貴意見，在疫情期間更顯重要。台北市醫師公會常務理事洪德仁也認為，疫情升溫期間，以家庭醫師的角色，每天和個案保持聯繫，進行健康管理和追蹤，若有健康變化，將病人轉到醫院，一方面避免之前居家隔離病人於家中死亡的憾事，也可以減少急診爆量、醫院病床與照護人力不足的狀況。

給病人更好的照顧、改善醫護人員的工作條件是目標

健保署署長李伯璋認為，台灣防疫前半段做很好是因為前幾年的醫療資訊分享，整合診所及醫院資訊系統，診所醫生可以看到病人在醫院的資訊及檢查，做很好的追蹤、照顧，不用花那麼多錢投資設備，在大醫院檢查後回診所看病，是垂直整合的分級醫療成就。

然而，李伯璋也坦言，雖追求分級醫療，社區先做第一照顧，但民眾就醫卻沒有照這方向，自由度很高，就他的專業角度看，家醫照護整合的功能「有改善努力空間」，現在架構尚未完整。他提到社會大眾並未分清楚社會福利及社會保險，把健保制度以為是社會福利，但資源有限，疫情過後健保署會就分級醫療再多些著力，想要到大醫院看病，就必須多花一點錢、多付一些代價，「讓病人有感但不能太重是努力目標」。

李伯璋說，健保有個總額，不可能給那麼多錢，但醫院一直做重複檢查，診所看病時看別人在衝量，自己也跟著衝量，就會像機器人般看待病人，每個病人看一分鐘就結束，病人怎麼會留下來？他強調病人都希望遇到視病如親的醫生，假如基層醫生看病都很用心，自然就能留下病人；當每個醫師得到合理給付，就不需要看過多的病人，且社區診所善盡衛教責任，鼓勵病人學會照顧自己，家醫整合照護功能就會更完善。

基層醫師的好處在於深耕社區，平時可以提供可及性、方便性、專業性的醫療服務，特別是在疫情爆發社區感染期間，以基層醫生為主體的社區醫療群功能更顯重要。儘管有人指出家醫制度在台灣推行18年未普及，也是防疫的缺口之因，但經歷此次疫情的歷練，應當更加速整合的腳步，盡速整合醫療群成為真正可以實戰的國家醫療防疫網絡，以社區生活圈、家庭醫師概念，就近發展疫情時期的支援防疫服務。

註一：護理人員需要對於醫療照護相關感染的及早偵測與提供具體的感控介入措施，所以所有新進人員或直接照護病人之在職護理人員均須要接受感染控制教育訓練。

本文獲《社區力點線面》授權刊登—家醫制上路18年民眾仍不解 醫療群根基不穩難發揮
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